Savjeti - Prenatalno otkrivanje malformacija

Osnovna zadaća perinatalne medicine je rađanje zdravog i za život sposobnog djeteta. Suvremenim metodama nadzora ploda u trudnoći postignuto je značajno poboljšanje perinatalnog mortaliteta, ali usprkos toga i dalje su prisutne prirođene malformacije djece u 1-4% slučajeva.
Medicina danas poznaje nekoliko tisuća konatalnih malformacija, najvećim dijelom uvjetovanih promjenama u genotipu čovjeka.
Malformacije su promjene nastale tijekom embriogeneze kao morfološki defekt organa ili dijelova tijela.
Anomalije su blage malformacije, bez učinka na funkciju zahvaćenog dijela organizma.

Statističari kažu da se u svijetu dnevno rodi oko 3000 malformirane djece. Smrtnost djece uzrokovana malformacijama deset je puta veća od one uzrokovane infekcijama, a 20% rane dječje smrtnosti vezana je za malformacije. Stoga bi trudnice u čijoj obitelji je postojala nasljedna bolest, genetsko oštećenje i kromosomske abnormalnosti trebale zatražiti genetski savjet.

Genetska informacija daje rizik za ponavljanje bolesti, a interpretacija rizika je subjektivna dimenzija. Ipak je opće prihvaćeno da je rizik ispod 5% malen, od 5-10% srednji, a iznad 10% visok. Vrlo je važno da se razlikuju određene bolesti, odnosno malformacije koje su uzrokovane djelovanjem isključivo vanjskih faktora, a koje imitiraju genetski uvjetovanja stanja- to su fenokopije. Za razliku od fenokopija fenotip je vanjska ekspresija gena.

Trisomija 21 ili Syndroma Down je najčešća i najvažnija kromosomopatija kao razlog dolaska po genetski savjet.U skupini trudnica starijih od 35, odnosno 37 godina, rutinski se preporučuje kariotipizacija ploda, s obzirom na poznatu činjenicu da pojavnost rađanja te djece raste usporedno s dobi trudnice. Međutim ,60-80% djece rođene s Downovim sindromom rađaju žene mlađe od 35 godina! Zato postoje testovi biokemijskog probira za mlađe dobne skupine i skupine niskog rizika.

Invazivne metode prenatalne dijagnostike

Tu ubrajamo biopsiju horionskih resica, ranu amniocentezu i kordocentezu .Velika su pomoć u prenatalnoj dijagnostici, ali su invazivne ili agresivne pa time i rizične.

Biopsija koriona frondosuma (CVS). Zahvat se izvodi u 10.do 13. tjedna trudnoće uz mogućnost vaginalnog i transabdominalnog pristupa punkciji, kojim se dobije fetalni materijal iz korionskih resica. Kao i kod svakog agresivnog zahvata, postoji rizik od potencijalnog gubitka trudnoće. Procjenjuje se da je rizik 2,5%. Za analizu se koriste korionske resice koje se mogu podvrći ispitivanju molekularne biologije. Stoga je moguća rana dijagnostika mnogih bolesti ploda.

Rana amniocenteza (RACZ). To je metoda uzimanja uzorka plodove vode u vrijeme kad je trudnoća nešto veća, između 16. i 18. tjedna, tj kad su u plodovoj vodi prisutne fetalne stanice. Nakon kultiviranja stanice se koriste za određivanje kariograma, analizu DNK i enzima. To je najčešće korištena metoda usprkos riziku od oštećenja djeteta, infekcije ili čak spontanog pobačaja, a koji iznosi manje od 2%. Izvodi se rutinski u velikim perinatološkim centrima i ustanovama u strogo određenim indikacijama kao što su trudnice starije od 35, odnosno 37 godina, abnormalni ultrazvučni nalazi, opterećena obiteljska i osobna anamneza s ranije poznatim genetskim poremećajima te u slučaju povišenog rizika nakon učinjenih hormonskih probirnih testova.

Kordocenteza Koristi analizu fetalne krvi dobivenu ultrazvučnim navođenjem igle u drugoj polovici trudnoće. Daje veću mogučnost dijagnostike a također i terapije/ napr. Rh imunizacija, srčana aritmija

Stoga su indikacije za primjenu metode šire kao što su Rh imunizacija, kongenitalne infekcije, kariotipizacija ploda, poremećaji koagulacije, intrauterini zastoj rasta ploda, fetalni hidrops i genetski poremećaji. Rizik za fetalnu smrt postoji kao najteža komplikacija zahvata ,uz manje teške posljedice, kao što su usporenje ritma fetalnog srca i krvarenje na mjestu punkcije. Kariotipizacija ploda uz pomoć kordocenteze se radi u svim slučajevima gdje se citogenetskim analizama plodove vode i korionskih resica ne može dobiti nalaz ili se dobije mozaicizam stanica( različitost broja i strukture kromosoma).

Biokemijski biljezi kromosomopatija

Metoda obuhvaća neinvazivni probir fetusa s kromosomopatijama uz pomoć testova u prvom i drugom trimestru trudnoće, poznatim kao PAPP-a ( trudnoći udružen plazma protein A) dvostruki( Double- AFP+beta HCG ), trostruki( Triple-AFP +beta HCG + konjugirani E3) i integriran test. Testovi se osnivaju na poznatim činjenicama da je alfa-fetoprotein( AFP) povećan u serumu trudnice koja nosi plod s defektom neuralne cijevi, beta horionski gonadotropin (HCG) je povišen u plodova sa sindromom Down, a vrlo je niska razina hormona- konjugiranog estriola(E 3) u plodova s X vezanom nasljeđivanju ,sa mentalnom retardacijom i u Sindromu Down. Testovima se samo prepoznaju trudnice s rizikom od nošenja ploda s kromosomskom greškom, pa su vrijednosti testova izražene omjerom. Ako je vjerojatnost veća od 1:200, onda im ponudi jedna od invazivnih pretraga za određivanje kariotipa.

Svi testovi na žalost imaju i više od 5% lažno pozitivnih nalaza, pa se koristi integrirani ultrazvučno biokemijski test, koji je zamišljen kao zbroj svih do danas poznatih biljega prvog i drugog trimestra, i od kojega se očekuje najmanji broj lažno pozitivnih rezultata.

Ultrazvučni biljezi kromosomopatija

Primjenom ultrazvuka danas se prepoznaje više od 75% fetalnih malformacija.

U prvih dvanaest tjedana trudnoće najvažniji ultrazvučni biljeg za nasljedne bolesti je nuhalno zadebljanje( NT) To je potkožno nagomilavanje tekućine u nuhalnoj regiji, i prvi je znak trisomija, srčanih bolesti, ili fetalnog neimunološkog hidropsa. Između 10. i 14. tjedna trudnoće nuhalno zadebljanje ne smije biti veće od 3 mm.

U drugom trimestru kao granična vrijednost za NT se uzima 6 mm, ali je zbog položaja fetalne glavice moguća kriva interpretacija, pa je u tom razdoblju pouzdaniji biljeg cistični higrom vrata. Radi se također o nakupljanu tekućine ispod kože vrata, često odijeljen septima. Ako se nađe ,veća je udruženost sa monosomijom X/ Turnerov sindrom/ ili trisomijom 21/ Sindroma Down/

Slijedeći su biljeg ciste korioidnog plexusa- epitelnog tkiva u lateralnim moždanim komorama, koje mogu i fiziološki postojati, ali bi trebale spontano iščeznuti u razdoblju od 26. do 28. tjedna trudnoće. Najčešće su dio fenotipa u Edwardsovom sindromu( trisomija 18/.

Defekt prednje trbušne stijenke tipa Omfalocela povezuje se sa patološkim kariotipom, a hiperehogeno crijevo se uzročno povezuje za cističnu fibrozu i kromosomske poremećaje.

Ubrajamo tu još skraćenja dugih cjevastih kostiju, ciste pupkovine i posteljice, jednu arteriju u pupkovini umjesto dvije(SUA), skraćenje nosne kosti, hiperehogeni fokus unutar srca, sve kao ultrazvučne biljege za kromosomske poremećaje, a ne kao dijagnoza. Oni predstavljaju smjernicu za daljnji dijagnostički postupak, kojim će se potvrditi ili isključiti dijagnoza.

I na kraju klinička primjena trodimenzionalnog i četverodimenzionalnog ultrazvuka u perinatalnoj medicini, donosi optimalnu mogućnost ispitivanje fetalne mimike i fetalnog lica, te pokreta glave, udova, šaka i stopala, u svrhu procjene ponašanja i neurološkog stanja fetusa prije poroda. Zahvlajujući toj relativno suvremenoj tehnologiji moguće je lakše dijagnosticirati kongenitalne srčane greške ,dismorfije lica, anomalije u građi stopala i šake, položajne deformitete stopala, rascjepe usne i nepca, deformitete i niže položene ušne školjke, detaljniji pregled kralježnice. Uz to ,takav pregled je svakako naupečatljiviji i emocionalno najjače obojen u prisutnosti roditelja, kojim se već prije rođenja učvršćuje odnos roditelji-dijete.U slučaju otkrivanja fetalnih anomalija, roditelji mogu defekt vidjeti na ekranu i uvjeriti se u ozbiljnost situacije.